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    每家人身險公司都有一個“聯合健康”夢?該醒醒了

    2021-07-13 21:28:00 和訊名家 


    誰能想到醫療體系原來這么復雜!特朗普在2017年2月召集多家健康保險公司高管開會后的抱怨

    “聯合健康”四個字,仿佛成為健康保險最近的一種信仰。

    這也難怪,聯合健康2020年市值超過2.1萬億美元,在全球險企榜單中位居第二(僅次于股神巴菲特伯克希爾哈撒韋),幾乎相當于1.5個平安。2020年凈利154.03億美元,在疫情環境下鶴立雞群。

    其健康管理產業鏈和管理式醫療,實現了醫療控費和資源整合,無論是對醫療機構還是對消費者,都擁有強大的話語權。這讓飽受渠道費用和逆選擇折磨的我國健康保險公司艷羨不已。

    從險企排行榜來看,排上號的健康保險公司全都是美國的,這背后恐怕不僅僅是經營能力的問題,更有著深刻的制度原因。

    為什么奧巴馬醫保搞不下去,舉個例子就能說明:2016年4月,聯合健康宣布退出奧巴馬醫保的“平價醫療法案計劃(ACA)”,原因是加入這個計劃導致了5億美元的虧損。聯合健康時任CEO赫姆斯利評價這個計劃“市場份額小、經營風險高,持續時間短”。

    美國總統最寄予厚望的醫保計劃,終是挽留不住最大的健康保險公司。

    美國管理式醫療赫赫聲名的背后,是全民醫保制度的缺位,和橫亙在醫生頭上的冰冷指標,它讓健康保險成為階級分化的外在標志之一。這也從反面注定了在我國的制度土壤內,管理式醫療只能戴著鐐銬跳舞,更不可能誕生出聯合健康這樣的巨頭。

    本文試圖從那些故事里,探尋出不同制度體系下,管理式醫療看似雷同、卻又迥異的發展道路。

    01

    階層隔閡

    這哪里是第三世界,這根本就是冥界!镀飘a姐妹》中麥克斯評論地鐵站診所

    經典美劇《老友記》第六季第四集里,演員喬伊因為年度工作時間不夠,暫時失去了公司提供的醫療保險,結果他得了疝氣也不敢去醫院,只能捂著肚子痛苦的去拍戲,貢獻了整整半集的笑點。

    若干年后的另一部火爆美劇《破產姐妹》,講述了一段類似的劇情。女主角凱若琳失去了有醫療保險的工作,在得了過敏癥之后,只能“免費診所”就診。診所內骯臟凌亂,匯集了三教九流之徒,卻并不免費,凱若琳需要自付250美元的血檢費用,這讓她在之后一段時間里不得不節衣縮食。

    兩部美劇相隔了十七年,然而關于健康保險的核心矛盾卻并未改變:有沒有健康保險,在美國這個超級大國里,赫然成為區分階層的標志之一。幸運的凱若琳只得了普通過敏,相比之下,2007年紀錄片《醫療內幕》中的中產夫妻唐娜和拉里就沒那么好運了,他們為了治病被迫賣掉房子,搬到女兒家的儲物室去住。

    電視劇中的一個細節值得關注:“免費診所”里的一次普通血檢就需要250美元,可想而知在大醫院里,醫療費用是多么可怕。為了對抗可怕的賠付,管理式醫療應運而生。

    02

    巨頭合縱

    在管理式醫療的世界中,本來就是人善被人欺,馬善被人騎!吨旅倏v》32頁

    美國北達科他州,一臺胃腸手術的平均價格是不到3萬美元,然而在加利福尼亞州,同樣的手術價格卻是12萬美金。背后原因是,北達科他州的雙藍保險機構聯合占據了90%的醫療支付市場,話語權很強,而加州的保險公司一盤散沙,沒啥話語權。

    沒有話語權的代價,就是被醫療機構拿走每臺手術9萬美元的超額利潤,而這筆錢最終會變成保費,轉嫁給每一個參保人。要爭取話語權,最有效的方式之一就是抱團聚力,以支付者的身份對醫院進行強勢管理。

    美國管理式醫療下,保險公司和醫生之間建立了利益合約、費用包干、共擔風險等機制,曾經較好的解決了醫療高投入、低產出的問題。在合同約束和激勵下,醫生們紛紛成為控費助手,讓保險公司享受了豐厚的利潤。全球top100上市險企中,雖然只有10家健康險公司,但平均每家市值達到4151億元,遠高于其他類型上市險企,聯合健康和信諾昂然進入營收及凈利潤排名前五位。

    控費的盡頭是拒賠,隨著時間推移,管理式醫療出現了治療不足、醫患溝通不暢、過度管控診療等問題,在1990年代末,甚至出現了抵制管理式醫療的運動,許多民眾認為降低的醫療費用并沒有給投保人帶來效益,反而成了資本家袋中的利潤。

    紀錄片《醫療內幕》將矛頭直接扎向管理式醫療下的嚴苛理賠制度,其中有句臺詞相當醒目:采訪者問保險公司員工“那份讓人拿不到保險金的列表有多長?”,回答是“能把房子繞一圈”。

    這樣的管理式醫療,顯然在我國是難以想象的,用一句古話來說:道不同不相為謀。

    03

    螺旋抉擇

    我們不會讓社會主義毀掉美國的醫保!乩势赵2020年2月的國情咨文中批評全民醫保計劃

    細看榜單便能發現,那些位居百強榜的健康保險公司,絕大部分都是美國的。

    是美國人有錢、愛健康,養得起這么高市值的健康保險公司嗎?恐怕不是。關鍵原因是:美國沒有全民醫保體系,絕大多數美國人的就醫質量,被健康保險牢牢攥住,別無他選。

    “死亡螺旋”是健康保險揮之不去的陰影,也就是健康參保人不斷退出、費率提升、又促使新的健康者退保的惡性循環。應對方案有兩個:一是用低保費實現廣覆蓋,但對于昂貴的治療只能有所放棄,另一個是用高保費維持小眾市場,滿足少部分人的昂貴治療需求,但需要拋棄另一部分人。

    這何止是健康保險的選擇,更是一國治理者的抉擇。

    美國毫不猶豫的選擇了第二種方案,造就了一批健康保險巨頭,副作用就是大量人群沒有保險,尤其在經濟蕭條時更為嚴重。新冠疫情中對65歲以下失業成年人的統計顯示,僅在得克薩斯州,無醫療保險的人數就從約420萬激增至約490萬,相當于每10個失業成年人就有3人沒有保險。而在沒有擴大醫保覆蓋范圍的13個州,這個比例高達43%。

    而我國在人均GDP只有美國幾十分之一的時候,選擇了社會保險為主、商業保險補充的制度,從此也走上了漫漫醫改路。

    新世紀之前的醫改推行市場化改革,一個副作用是個人負擔增加,到2001年時個人衛生費開支比例達到了60%左右。這背后是國家整體資源匱乏的無奈,一直到2003年之后,積攢出底子的我國終于讓政府衛生開支占比觸底反彈。

    隨著篳路藍縷時代的過去,這一道路終于打開了越來越大的操作空間。

    04

    賠付博弈

    “4.4元中國人覺得難聽,再降4分錢”——2019年11月醫保局專家對“達格列凈片”的靈魂砍價

    股神巴菲特在談論美國疫情的時候就指出,美國支付17%的GDP在醫保上,很多國家超不過11%,然而疫情來襲時美國死亡人數占全國人口的比例比好多國家都要高。即便是一直高呼“做多美國”的巴菲特,也承認美國醫保投入很大卻沒有得到很好的效果。

    與之相反,我國的醫保體系在渡過難關之后,開始形成了強大的議價權,2019年11月醫保局專家對糖尿病藥物“達格列凈片”的靈魂砍價,將國際價7-8元砍到4.36元,引發一片叫好。2020年,心臟支架在靈魂砍價之下告別萬元時代,結束了又一個醫療細分行業的暴利歷史。

    這種強大的議價能力和報銷能力,讓美國的管理式醫療也艷羨不已。制度自信四個字,開始顯露出威力。

    在我國醫保廣覆蓋之下,商業健康險的定位更多是補充和增厚。2016年百萬醫療一炮打響,以低價、高賠付、超醫保范圍為賣點,迅速填補中端健康險空白。但業績的光芒并不能掩蓋背后的風險,從國際成熟市場看,穩定發展的健康險賠付率是70%-80%甚至更高,然而根據我國披露的2020年個人短期健康險數據,大部分主體的賠付率都在50%以下,與之相對的則是費用率高企。

    這一方面表明我國健康險正在激烈競爭,尚未形成抱團格局和議價能力,另一方面是大量賠付風險還遠未暴露,對消費者的回饋明顯不足,如果賠付率提高到國際水平,勢必會造成大面積承保虧損。相比之下,由保險公司承辦的大病保險,在很多地區都將賠付率鎖定在80%-90%的區間,以確保對參保人的保障水平,孰輕孰重,不言而喻。

    簡單來說,在醫保系統扛下醫療開支龐大底部、醫療需求和購買力遠未充分釋放的環境下,我國商業健康險還沒有真正體驗到“死亡螺旋”的可怕。根據世界衛生組織數據,2017年我國衛生總費用占GDP的比重為6.43%,只排在第96位,而OECD國家的平均水平是9.1%,如果我國提升到OECD水平,將新增存量一半左右的風險敞口。

    未雨綢繆之下,不少健康險主體高呼“成為中國的聯合健康”口號,在健康生態賽道一路狂奔,希望從大洋彼岸的巨頭身上,找到繞過巨坑的道路。

    只不過成長之路不僅要有“術”,更要有“道”。

    05

    術道之別

    保險必須跟著國旗走!友邦背后的金融帝國》163頁

    1974年,美國的一群醫生和保健人士成立了CMI公司,希望為客戶擴大保障范圍,三年后聯合健康成立,并成為CMI的母公司。1984年聯合健康在紐交所上市,并定位為醫療行業中的技術和服務公司,從此開啟了健康保險歷史上的傳奇。之后聯合健康在資本市場縱橫捭闔,經歷了幾十次收購兼并,形成了健康保險和健康服務兩大業務板塊。到2018年,聯合健康的營收已經超過了通用汽車,和蘋果公司幾乎相當。

    若論醫療起家、橫跨保險的發展軌跡,國內部分互聯網巨頭的確有些聯合健康的影子,一些保險公司也在整合醫療供給方面激揚前行,但仍然要看到外部環境的截然不同。在供給側,聯合健康對于醫療機構有強大話語權,而我國的醫療供給由醫院主導,牢牢掌握產業鏈命門,保險機構基本沒有談判能力。在需求側,社保才是向醫院支付的大頭,商業保險難成氣候,控費訴求又和醫院的經營目標相背離,很難獲得醫院認可——當年哈門那公司就在管理式醫療中毅然剝離了醫院。

    哪怕是話語權強大的聯合健康,也難以逆轉醫療費用“高速通脹”的趨勢,一個短平快的闌尾炎手術,在美國醫院的賬單是3.96萬美元,而在北京的三級醫院,總費用只有五六千元。這背后是我國醫生技術勞務價格在政策管控下明顯偏低,一旦價格回歸正常市場水平,以商保公司可憐的議價權,恐怕只能望洋興嘆。

    就算是財大氣粗的聯合健康,如果真的像社保一樣放手承保,恐怕后果也會很慘。在奧巴馬醫改后的阿拉巴馬州,雙藍公司是參與貧困人口保險的唯一一家公司,而這些保險每收取1美元保費就要支出約1.2美元,畸高的賠付率讓任何公司都欲棄之而后快。正如本文開頭所引用的電視劇劇情,窮人更容易生重病,而一旦放開保險,釋放的保障需求很可能沖垮脆弱的防線。

    聯合健康也因為奧巴馬醫保的實施,在2015年第四季度出現2.75億美元的虧損。經歷了5億美元虧損后,聯合健康在2016年4月果斷宣布退出平價醫療法案計劃。由此看來,這個巨頭也沒有想象中的那么神。

    反觀我國健康保險尤其是百萬醫療險這兩年的驕人增速,源自于壓抑已久的保障需求、政策管控下的低醫療服務價格、以及強大醫保體系的議價權紅利。而曾經紅極一時的網絡互助進入關停潮,獲得政府信用背書的惠民保卻異軍突起,已經說明在醫療領域,光靠資本難以為繼。

    管理式醫療早已不僅僅是單純的市場行為,科技手段、投保篩選、風險共擔、付費協議等等,只是 “術”,隱藏其后的意識形態才是左右發展方向的“道”,它決定了風險管理的利益流向何方,更代表了治理者對民生的態度。

    06

    國運民生

    “如果你知道金錢有的時候就像劊子手,那么就會發現金錢也能夠拯救生命!薄绹o錄片《醫療內幕》

    2007年12月,信諾公司拒絕了一位叫做娜塔莉恩的17歲少女肝臟移植手術的申請,理由是其家里有兩套房子。盡管其父母已經對少女進行了肝活檢切片,滿足了理賠程序的審查要求,但仍然被信諾堅定拒賠。

    此事迅速引爆美國輿論,大眾與媒體紛紛譴責,信諾公司拖延多日后終于答應“破例”支付保險金,但已經太遲了,就在信諾做出支付決定的當天晚些時候,這位少女離開了人世。

    與少女離世形成鮮明對比的是,信諾前董事長兼CEO威爾遜·泰勒拿著超過2000萬美元的高薪,在賓夕法尼亞州東部擁有一座24個房間的豪宅,豪宅內有一個“不可思議的法式廚房”,以及一所“為孫子和孫女所建的小屋”,小屋的石柱是從歐洲進口的。

    不少企業想做中國的聯合健康,或許還有一個原因:聯合健康CEO赫姆斯利曾以1.02億美元的年收入躋身福布斯高管榜單。只不過在中國的環境下,或許能夠移植健康管理服務的運營模式,但恐怕很難允許移植天價高薪。

    國家要求病有所醫,民眾要求物美價廉,醫院要求減負增收,資本要求高額回報。大國國運和小民生計,在醫療保障的十字路口交匯,而最終的抉擇,是意識形態的體現。對于管理式醫療,誰管誰,怎么管,令從何來,利向何處,都將被這個抉擇決定,進而影響到千萬個家庭的切身利益,和一個產業的發展方向。

    1945年4月,毛澤東在《論聯合政府》報告中提出:“推廣人民的醫藥衛生事業”。

    1954年4月,毛澤東在《中央關于各級黨委必須加強對衛生工作的政治領導的指示》中指出:“衛生工作是一件關系著全國人民生、老、病、死的大事,是一個大的政治問題,黨必須把它管好!

    66年后的2020年12月,國常會提出,支持開發更多針對大病的保險產品,做好與基本醫保等的銜接補充,提高城鄉居民大病保險保障能力。促進開發適應廣大老齡群體需要和支付能力的商業醫療保險產品,鼓勵保險公司將醫保目錄外的合理醫療費用納入保障范圍。

    硝煙烽火已朦朧,億兆生靈同一夢,驀然回首來時路,幾度風雨見彩虹。

    醫療,這出人類舞臺上永不落幕的戲劇,不停上演著效率與公平的博弈、體制與市場的較量、補供與補需的拉鋸、資本與人性的對抗。管理式醫療固然是一把趁手的兵器,但那個承載了十四億人、能對醫藥巨頭說“再降4分錢”的醫療保險制度,才是真正穿越狂風暴雨的巨輪。

    就像毛主席所說:“這不是懂不懂醫的問題,而是思想問題”。

    參考文獻:

    溫德爾·波特,致命操縱,南海出版公司2012年版

    邁克爾·摩爾,醫療內幕,2007年上映

    馮晗,中國長期醫療險可持續發展模式探索,中國保險學會

    管理式醫療大勢所趨,誰是中國的“聯合健康”模式?36氪

    UnitedHealth退出奧巴馬醫改:壞消息,但不是世界末日,搜狐

    聯合健康=1.5個平安?全球上市險企市值TOP100出爐,健康險公司全面碾壓傳統壽險,慧保天下

    美國醫療保險巨頭爭相并購的背后,健康界

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    (責任編輯:王治強 HF013)
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